提起肺癌，吸烟很可能是第一个联想词。然而，这样的刻板印象正被打破。
今年9月，国际肿瘤学期刊《肺癌》刊发了一项基于复旦大学附属肿瘤医院肺癌患者16年临床数据的研究。该研究通过随访、病历数据，揭示了中国肺癌流行病学特征的变化。越来越多的非吸烟者和年轻女性正成为肺癌的主要受害者。依据该研究，女性肺癌患者的占比从2006年的29.9％持续升至2021年的59.5％，超越男性。
复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、复旦大学胸部肿瘤研究所所长陈海泉是该研究通讯作者之一。他向《中国新闻周刊》表示，该研究代表了国内乃至国际肺癌流行病学认知的重大改变，为肺癌的早期筛查与诊治指明了新方向。
与此同时，陈海泉强调，吸烟导致的肺癌作为一种肺癌亚型，是快速致命的。 “呼吁禁烟仍然非常重要，因为戒烟可以有效预防这种快速致命的肺癌。但‘不吸烟的肺癌’检出率已远超过了‘吸烟的肺癌’，而当前国内肺癌筛查策略偏重于后者，需要更新。”
将“亚临床患者”较早筛出来
“年轻女性和非吸烟者，已成为磨玻璃结节型肺癌的高检出率人群。”谈起这项研究的最重要结论，陈海泉如是说。
肺癌目前仍是国内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，有多种不同的病理类型。复旦大学附属中山医院胸外科主任医师王群向《中国新闻周刊》介绍，肺癌大体分为非小细胞癌和小细胞癌，前者最为多见，主要包含肺腺癌、肺鳞癌。磨玻璃结节型肺癌就是肺腺癌的一种。相比实性结节，在胸部CT等影像学手段下，磨玻璃结节看上去像玻璃一样透明。
苏北人民医院呼吸与危重症医学科主任医师徐兴祥发现，许多早期肺癌患者最先检测出的都是肺部结节。90％—95％的结节都是良性的，恶性结节有明显的临床特征，例如结节大小在8毫米以上，周围血管向病灶聚集等。磨玻璃结节型肺癌一般情况下发展很缓慢，手术窗口期较长，治愈率高。
相比快速致命的肺癌，磨玻璃结节型肺癌占据肺癌“新C位”并非突然。从临床诊断来看，肺癌类型分布已发生了变化。“过去教科书上写，肺鳞癌占50％，肺腺癌占20％—30％。现在疾病谱变了，国内主导的病理类型是肺腺癌。具体比例不恒定，有医疗中心报道70％以上，总体上肯定超过了50％。”王群指出，2010年后，尤其疫情后胸部CT广泛使用，肺腺癌的检出率大幅升高。
陈海泉团队早在2011年就关注到了这一变化趋势。当年，美国国家癌症研究所开展的肺癌筛查试验首次证实，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查能发现更多早期肺癌，并显著降低肺癌死亡率。此后，全球范围内，基于LDCT的早期肺癌筛查工作开始不断推进。2018年，《中国肺癌杂志》刊发了《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南》 （以下简称《筛查指南》），最新修订于2023年。
LDCT开始普及后，陈海泉团队于2013—2014年在上海市闵行区社区启动了一项肺癌筛查工作，拿到了11000多位肺癌患者的数据。“当时国际主流流行病学结论是，肺癌患者中80％以上是吸烟者，超过60％是男性。而我们的筛查结果是女性多、不吸烟者多，这挑战了西方学界的传统认知，因此论文一度非常难发表。”陈海泉回忆。
另一个重要的错位是，欧美国家筛查的是重度吸烟者和55岁以上人群，筛查出的肺癌类型主要是实性结节肺癌，早期肺癌比例约60％。而陈海泉发现，上述闵行区筛查中早期肺癌的比例为80％，其中70％都是磨玻璃结节型肺癌。
“上海多家医院的40岁以上员工都参与了筛查，我们发现了一个非常奇怪的现象：平时身体正常的同事都查出肺癌来了。当时，复旦大学附属肿瘤医院有2000多人参与，查出18例肺癌，除了一例经典的实性结节肺癌，来源于一位吸烟男性，其余都是女性不吸烟者的磨玻璃结节型肺癌。”陈海泉说。
此后数年，陈海泉团队陆续搜集了上海、山东、江苏、广东等多地共 6家医院的患者数据，得出了相似的结论。2020年，这一研究结果发表于美国胸外科协会旗下的《胸心血管外科杂志》，标志着国际学界开始正视东亚人群肺癌流行病学特征的改变。王群也提到，他所在医院近年的肺癌手术患者中，女性明显多于男性，磨玻璃结节型肺癌患者中女性占比超过80％。
这一现象背后的原因却很复杂。在徐兴祥看来，以往认为吸烟与肺癌的强关联，主要针对的是非小细胞癌中的肺鳞癌和小细胞癌。肺腺癌患者中很大部分一直都是不吸烟的女性，可能跟二手烟、厨房油烟等烟雾环境有关。但多位受访者表示，这类肺癌的成因还有待更深入研究。
“总体来说，肺癌是内外因相互作用的结果。内因包括遗传因素，例如个体直系亲属中有肺癌患者的，那么该个体就一定程度上易感。我接诊过一个患者，4代人当中有6个患有肺癌。”徐兴祥说，更重要的内因是免疫功能，若近期生活压力很大，免疫功能下降，或本身患有免疫系统疾病，那么身体对肿瘤的监控和清除能力就会下降。而外因就是吸烟、接触射线等诱发肺癌的行为。
王群则认为，胸部CT技术的精进与普及，将原来的“亚临床患者”较早筛出来了。原本这些患者没有症状，病灶进展缓慢且伴随终身。“在偏远农村进行筛查，男性肺癌患者就会比女性多，经济条件越好的地方CT做得越多，女性患者就显现出来了。而且随着控烟工作推进，男性作为主要烟民群体，戒烟人数更多，一定程度上降低了肺癌检出率。”
过度与不足
接受采访时，陈海泉刚在美国波士顿举行的国际胸部肿瘤外科大会上做过汇报。该大会由美国胸外科协会主办，是胸部肿瘤的国际盛会。纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心胸外科主任大卫·琼斯是大会主席，他在给《中国新闻周刊》的回复中表示，陈海泉团队的数据非常难得，他相信中国的研究结论在国际上也同样适用，目前日本、韩国等国家的研究已支持这一观点。
“全球都在期待更多大规模临床试验数据，来证明筛查非传统高危人群与不筛查相比，可以进一步降低肺癌死亡率。”琼斯称。
目前，全球肺癌筛查策略近乎统一。美国癌症协会2023年最新修订的筛查指南划定了高风险人群：年龄50—80岁，吸烟史超过20包年（每天吸烟包数×吸烟年数）的吸烟者，以及戒烟不足15年者。国内《筛查指南》长期借鉴这一标准。
琼斯指出，近年来学术界越来越认识到，肺癌筛查应扩展到吸烟史和高龄等传统标准之外。部分临床试验表明，家族史、种族和性别可能是肺癌筛查工作中需要考虑的重要因素。2024年，国家卫生健康委印发《肺癌筛查与早诊早治方案》，进一步明确了患有慢性阻塞性肺疾病、有职业暴露史、有一级亲属确诊肺癌三类高风险人群。
但继续扩展筛查范围则遇到了阻碍。多位受访者指出，欧美国家多年来一直难以扩展筛查范围，主要受保险制度制约。而在中国，陈海泉则认为筛查过度与不足并存。“目前的筛查水平已能筛出大量早期肺癌患者，但医院里中晚期肺癌患者仍很常见。我问这些患者之前是否做过筛查，基本表示没做。因此很多地方是有筛查条件，但筛查意识不足。”此外，陈海泉指出，在西部医疗欠发达地区，肺癌检出率低，一个重要原因是医疗水平没跟上，医生不认识早期肺癌。
过度筛查的现象也很常见。据陈海泉了解，部分患者手术之前平均做过3次以上的CT检查。“有些工作单位效益好，让员工每年无差别做CT，当成是福利。这完全是适得其反。”
在王群看来，国内《筛查指南》涵盖了高风险人群，这一标准根据全球长周期肺癌人群统计分析得出，是经得起检验的。但不能说它覆盖了所有应筛人群。理论上，肺癌筛查当然越早做越好，但筛查的部分支出由国家医疗承担，所以存在经济性考量。有研究表明，非高危人群做肺癌筛查，并不能显著减少肺癌死亡率。当下，大部分临床研究都支持50岁或40岁以上群体做筛查，未来也许可以向40岁方向扩展。但放松哪怕一岁，筛查人群都将大幅扩大，目前医疗资源还难以负担。
多位受访者表示，过早、非选择性的筛查存在过度筛查的风险，继而会引发过度诊断和治疗，各种手术风险也随之上升。因此，扩大筛查群体的必要性尚有争议。
目前，肺癌筛查的最优手段仍是LDCT。陈海泉表示，对于实性结节肺癌，CT筛查总体准确率为70％—80％，而磨玻璃结节型肺癌的检测准确率可达95％以上。他建议传统高危人群按照《筛查指南》要求，一年一次或两年一次进行筛查。
但CT检查仍有局限性。徐兴祥指出，LDCT分辨率有限，很难发现已形成的小肿瘤和结节。就算是高分辨能力的CT（如PET-CT），小结节也不容易发现。而且CT本身是形态学检查，无法获得结节目前的代谢状况、癌变倾向等。因此CT只是初筛。
与其他非病理学检测一样，CT检测也会存在假阴性、假阳性的情况。徐兴祥接诊过一些患者，其病灶长得很像癌症病灶，代谢也很高，但是开胸手术后发现不是肿瘤，而是良性的肉芽肿。不过，这种情况在大型专科医院出现不多。陈海泉指出，国际肺癌研究学会设定的良性率上限是15％，而他的团队经过多年临床实践，上限可控制在8％左右。据陈海泉观察，持续存在、缓慢进展的磨玻璃结节的良性率不到5％。
“‘结节焦虑’很普遍”
多位受访者都接诊过主动想要手术的结节患者。他们的病灶可能进展很慢，即使一两年后来复查也不会有什么变化，但一旦知道自己有结节，就会陷入健康焦虑。
早期结节性质的临床诊断十分重要。徐兴祥建议，高风险或已出现剧烈咳嗽、痰血等显著症状的人，应尽快前往胸外科专科医院，由会诊团队综合判断结节的危险性。在确认高危结节、病灶代谢程度高、恶性可能性大的情况下，才有立即手术的必要。而《筛查指南》对大部分结节患者的建议都是随访治疗。
“查出肺结节的患者通常都有手术的诉求，目前国内的‘结节焦虑’很普遍。”王群说。据他了解，在日本，针对1厘米以下的纯磨玻璃结节，大医院已主张随访为主。但还是有不少日本外科医生仍然在为这些患者做手术，“大医院不做小医院做”。
王群现在仍能遇到一些4毫米以下结节的患者要求手术。这类结节称为微小结节，临床上不建议做鉴别诊断。《筛查指南》只提出5—6毫米以上结节考虑随访。“现在不论普通CT、PET-CT还是穿刺检查，对4毫米以下结节都没有鉴别能力。当下共识是，医生不能‘去幼儿园里抓坏人’。”王群强调，这是防止过度治疗和医疗资源浪费的重要手段。
但目前在AI技术加持下，CT筛查能力快速提升，2—3毫米的结节也能筛查出来。王群说，想象一位中年女性，上有老下有小，一查出有结节，肯定“吓得要死”。即使看上去像良性，但患者称“不开刀睡不着觉”，这种情况下，医生只能选择手术。
磨玻璃结节型肺癌患者尤其容易选择草率手术。陈海泉指出，这种肺癌被视作肺癌自然病程中的一个阶段。过去的认知是，肺癌一旦发现，75％都是晚期，5年生存率不超过15％。但磨玻璃结节型肺癌即使不处理，5年内进展通常都很慢，很可能5—15年后才会进展为致命性疾病。
因此，对于这类患者，陈海泉团队提出“治愈窗口期”理念。此类患者经过局部切除，在不清扫淋巴结的情况下，5—10年内不复发的比例是100％，也就是能做到完全治愈。“在窗口期，只要做手术就都能够治愈，有些病人可能8—10年都在窗口期里。虽然医生没办法在当下去预测病人3—5年内的疾病进展，但是今年在治愈窗口期、明年就进展为致命性肺癌的案例还没出现过。”陈海泉说。
他建议，首先，窗口期患者如果近期生活中有更重要的事情，比如职业生涯变迁等，完全可以将手术的优先级放低一点，第二年再来复查。
其次，为避免过度诊断，医生需评估患者病程长度和预期寿命的关系。如果预期寿命很长，但疾病短期内会进展到致命的程度，则建议手术。过去，肺癌手术一般要做肺叶切除和淋巴结清扫，如今陈海泉发现，磨玻璃结节型肺癌只需做局部切除或者肺段切除，不需要清扫淋巴结。“手术不要往大了开。”
不过，肺癌年轻化的趋势仍不可忽视。徐兴祥接诊过19岁的男性病例，陈海泉在研究中也发现过9岁的肺癌患者。青少年磨玻璃结节型肺癌的检出率正在上升。因此，在《筛查指南》规定的筛查人群之外，陈海泉建议实施“低龄、低频”筛查策略，也就是建议非高危人群在30岁前执行一次基线筛查，如果没有需要特殊注意的病灶，复查时间可以是5—10年，从而将身体损害和医疗资源浪费控制在最低限度。
多位受访者指出，肺癌筛查策略的更新是一个长期过程。王群举例称，2021年，世界卫生组织把“肺原位癌”改称为“肺腺体前驱病变”，也就是说，肺原位癌在国际上已被“废除癌籍”，也被清出了医保行列。但在中国，国家卫生健康委统计数据仍将肺原位癌纳入恶性肿瘤范畴。在王群看来，原位癌不扩散不转移，手术治愈率100％。不复发又不转移的癌确实没必要再称为癌。“我们需要做更多临床研究，来推动更符合国情的指南和规范。”
发于2025.10.20总第1208期《中国新闻周刊》杂志
记者：周游（nolan.y.zhou@gmail.com）
编辑：杜玮
